民生调查｜精准治疗 如何为肿瘤患者缓解痛苦？

图说：复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科胡夕春主任正在对一位疑难病例的患者进行现场诊断 晚报记者 徐程摄（下同）

每年的4月15日至21日是全国肿瘤防治宣传周。随着“早发现、早治疗”意识的普及、检查设备的不断更新、治疗手段的日趋多样化，恶性肿瘤已不再等同于“绝症”，如能早期发现，规范治疗，部分早期肿瘤甚至可实现治愈。然而，仍有一部分肿瘤患者在忍受煎熬，有些患者甚至辗转多家医院、耗时一年半载，依旧无法得到确诊，更谈不上有效治疗。对这部分肿瘤病人，是放弃，还是坚持？精准医疗时代已来，医生又将如何为患者缓解痛苦？

抽丝剥茧　为患者“断案”

患乳腺癌5年多的唐女士（化名），病情一直较为稳定。突然有一天，她在头颈部发现了一个肿块，而且部位靠近口腔。外院医生检查发现，这个颈部肿块来源不明，而她既患有乳腺癌又发现头颈肿块，病情复杂，所以推荐她去复旦大学附属肿瘤医院就诊。

唐女士来到肿瘤医院头颈外科，医生看到肿块巨大，无法立刻手术，建议她去放疗科治疗。可放疗科医生接诊后也认为，在头颈这一特殊部位，放疗难度太大了。医生考虑到患者此前曾患过乳腺癌，怀疑是否可能是乳腺癌转移，又让她去乳腺外科就诊。

随后，患者又从乳腺外科辗转到了肿瘤内科，终于在肿瘤内科主任胡夕春教授处停留了下来。面对这来源不明的颈部巨大肿块，胡教授下决心要为患者做些什么。他仔细询问患者病史并让她做了颈部肿瘤穿刺活检。结果发现，颈部的肿瘤为鳞癌。胡夕春教授告诉唐女士，此前她的乳腺癌是腺癌的一种，其转移病灶也只可能是腺癌。这个新发现的肿块与乳腺癌转移无关。

针对肿瘤类型做化疗后，患者的肿块明显缩小了，已经符合做放疗的条件。经过放疗后，唐女士的肿块缩小了，有望获得手术的机会。她一度焦虑、无助甚至绝望，在经历了辗转于5个科室之间的煎熬后，现在终于稍稍安心。

这位患者的经历，让胡夕春教授记忆犹新。而肿瘤患者中，确实存在一部分特殊的患者，体内同时或先后发生两种或两种以上原发性恶性肿瘤的，被称为“多原发恶性肿瘤”，约占所有恶性肿瘤的0.4%～10.7%；临床上另有约5%左右的患者病理诊断为转移性实体瘤，但辗转多个科室却始终不能找到原发病灶。两者在肿瘤患者中所占比例虽不是很高，但在整个庞大的肿瘤患者中总数并不少，甚至有的患者一人患了5种癌症，哪一个是原发，哪一个是转移都很难分辨清楚。由于无法实现精准治疗，容易贻误最佳治疗时机。

2017年4月，胡夕春教授牵头肿瘤医院肿瘤内科成立多原发和不明原发肿瘤诊治小组，由罗志国副教授担任主诊医师。同年9月肿瘤医院成立了多原发和不明原发肿瘤诊治中心，胡夕春教授担任中心主任。这个多学科诊疗平台专门接待肿瘤患者中的疑难杂症，帮助“无从诊断”的他们找到诊断的方向和治疗的方案。

图说：复旦大学附属肿瘤医院核医学科室正在对患者进行影像拍摄

迎难而上　不放弃每个病人

肿瘤内科罗志国副主任医师告诉记者，“经常有患者拿着‘多原发肿瘤’或‘原发病灶不明’的病理诊断报告，在医院里不知所措。”出现这种情况，原因可能是检测手段尚不够充分、病理采样不足、原发灶已去除、肿瘤广泛转移致使原发病灶难以辨认、肿瘤播散方式特殊、原发灶太小等。如何给出个体化多学科综合诊疗方案，对医生来说难度很高。这不仅需要强大的专业知识，丰富的临床经验，还有多学科疑难病例讨论的机制，让外科、放疗科、妇科、放射诊断科、核医学科、介入科、内镜科、病理科等多个肿瘤学科参与进来，才能为这类患者明确可能的肿瘤来源器官，提供规范、合理、科学、最佳的综合治疗。

不久前，罗志国接诊了一位80岁的安徽老先生，这位患者腹股沟淋巴结肿大，在当地已进行手术切除，活检报告显示为转移性腺癌，建议针对前列腺做进一步检查，查到原发灶。但是在泌尿外科查下来，老先生的前列腺并没有问题，究竟是何处的原发灶引起了转移呢？患者的女儿带着父亲找到罗志国。经询问病史，悉心查体，罗志国发现在患者的阴阜处有一些小小的红斑，罗志国内心有底了，这可能是paget's病。这种疾病临床上比较罕见，发病多为老年，像这位老先生一样的患者，罗志国已经遇到了两三例，由于病变部位较隐私，易与皮肤湿疹混淆，因而容易被忽略，出现了淋巴结转移才去就医。最后，活检病理诊断证实了罗志国的猜测。

罗志国还遇到过一位右腋下以及右乳腺肿块的女性患者，活检病理提示转移性腺癌，考虑来源于肺，建议对肺部做进一步检查，但做了各类检查，肺部就是没有任何病灶。难道原发灶消失了？罗志国让患者做了进一步的基因诊断，发现这名患者有EGFR基因突变，而恰好目前有针对这类突变的靶向药物，且已纳入医保。如今，这名患者口服靶向药物，病情控制较好。“尽管一度焦虑，找不到发病的源头，但现在能控制住病情，可以安心接受治疗，终于觉得自己不是‘没人管’的病人了。”患者十分感激。

图说：复旦大学附属肿瘤医院的多科室专家医生正在进行疑难病例的讨论会

细心查体　找到最佳方案

现在，肿瘤诊断的技术、手段十分先进，大多数情况下，病灶无处藏身，诊断明确后，患者的治疗选择越来越多。可医学发展至今，对于肿瘤诊断来说，依然有一些环节只能由医生才能完成。“我们已经有了PET/CT、磁共振、二代基因测序等先进检查工具，但肿瘤诊断的最基本依据还是患者的症状和体征，有时候我们就是通过一些症状和体格检查，才能发现疾病的蛛丝马迹。”罗志国认为，要实现对肿瘤的精确诊断，除了要凭借先进的技术手段外，更离不开临床医生的细心观察、询问和触诊。“望、触、叩、听”，仍是医生的看家本领。

从2017年4月成立诊治小组起步，到逐步形成多学科专家参与的诊治中心，已累计接诊患者超过2000人次，多学科讨论患者超过600例。罗志国坦言，患者往往已经跑遍了多家医院的多个科室，这类疾病的诊断难度大、时间跨度大，也遇到过不少令专家都“犯难”的病例，从接诊到完善完成检查、出具或者调整治疗方案，甚至需要一个月的时间，临床上甚至有一些患者，因为“等不了这么长时间”而最终放弃了。所以，这不仅对医生来说是考验，对患者和家属来说，更是心态的考验。“但对大多数患者来说，只要信任医生，我们最终会为患者找到最适合其本人的‘药方’。”

新民晚报记者 左妍

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