康健园·战“疫” | 成功救治新冠肺炎重症和危重症 医生是怎样和死神争夺生命的

今天，在上海的新冠肺炎出院患者中，有一例危重症患者，他在确诊新冠肺炎后曾昏迷了14天。成功救治新冠肺炎重症和危重症，没有先例可供参照，没有固定的治疗方案可循，医生是怎样和死神争夺生命的？在此与读者分享一些医学专业信息，满足大众的科普需求。

少数新冠肺炎患者可转变成重症和危重症，需要氧疗、呼吸机机械通气甚至ECMO。

所谓重症病人，是指出现以下情况之一者：1. 呼吸窘迫，RR≥30次/分；2. 静息状态下，指氧饱和度≤93%；3. 动脉血氧分压（PaO2）/吸氧浓度（FiO2）≤300mmHg （1mmHg=0.133kPa）。

所谓危重症患者，是指符合下列任一条：1. 呼吸衰竭，且需要机械通气；2. 出现休克；3. 合并其他器官功能衰竭需ICU监护治疗。一般而言，老年患者、早期感染者，既往有心肺疾病、糖尿病、肾功能不全、免疫系统疾病患者，容易转变成重症和危重症状态。

氧疗方法主要包括：普通吸氧、高流量吸氧。

当病人出现低氧血症且有胸闷心慌等缺氧表现时，采用吸氧治疗，最常用的吸氧方式包括鼻导管给氧和面罩给氧，其给氧浓度计算公式为：吸入氧浓度＝21+4×氧流量，但随着氧流量的增加，该公式的可靠性越来越差。

高流量吸氧是通过仪器，将氧气提供给病人，其优点为：氧浓度恒定，湿化效果好，以及轻微的呼气末正压。

如果病人通过这样的氧疗不能缓解缺氧，则需要行机械通气治疗，机械通气治疗又分为无创机械通气治疗和有创机械通气治疗。

无创机械通气治疗通常是在病人有一定配合能力前提下，使用面罩固定于口鼻处，连接呼吸机作机械通气，优点为：吸氧浓度恒定、对肺施加正压，利于肺组织膨胀、减少肺水肿、减轻病人呼吸做功。缺点为：口鼻部受压，容易产生压疮、进食，喝水，咳痰时须取下、返流误吸风险，意识障碍不能配合者慎用。

有创机械通气：指气管插管或气管切开行机械通气，其模式和参数设置多采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4-8ml/kg理想体重）和低吸气压力（平台压<30cmH2O）进行机械通气，以减少呼吸机相关肺损伤。较多患者存在人机不同步，应及时使用镇静以及肌松剂。

ECMO（体外膜氧合技术）是对终末期肺部疾病的一种支持技术，非病因治疗，因其治疗费用昂贵且治疗过程中并发症较多，应严格掌握适应症和禁忌症。

适应症主要有：各种原因引起的严重急性呼吸衰竭或ARDS，1.肺氧合功能障碍，PaO2<50mmHg；2.急性肺损伤PaO2<40mmHg，pH<7.3达2小时；3.人工通气3小时后， PaO2<55mmHg pH<7.4；4.人工通气肺气压伤；5.氧合指数（OI）< 0.4 超过4小时。

下列为ECMO使用的禁忌症：1.呼吸衰竭和机械通气超过7天；2.PaO2/FiO2<100 超5天；3.多器官功能衰竭,2个以上器官衰竭；4.潜在的严重慢性肺脏疾病；5.终末期疾病；6.无法控制的代谢性酸中毒。

病人如果出现急性肾功能不全或者慢性肾功能不全急性加重，则需要行床旁肾脏替代治疗（CRRT）。指征如下：高钾血症；心功能不全；酸碱失平衡；有炎性介质大量释放的证据时用于清除炎性介质，改善器官功能不全。

此外，下列治疗也应依据病情，酌情使用：糖皮质激素：1-2mg/kg /d，常用药物甲基强的松龙，减少肺渗出，抑制炎症反应；胸腺肽，丙种球蛋白可视病程不同阶段和患者免疫状态酌情使用；中医治疗；营养支持。（诸杜明  复旦大学附属中山医院重症医学科）