超低位直肠癌保肛有“底线”吗？并非所有病人都适合保肛手术

图说：柯重伟教授在大会上发言。来源/主办方供图

直肠癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，其中低位直肠癌约占70%，目前主要的治疗方式是手术。传统的手术方法常常须将直肠和肛门一并切除，再经腹部造一瘘道在腹壁排便，会使患者产生心理阴影，并给生活带来极大不便。近年来，通过直肠癌的超低位保肛手术（Ta-TME手术），可以在彻底切除肿瘤的前提下使一些患者保住肛门，不仅保住了“外形”，更保住了排便功能。那么，究竟距离肛门位置多低，才是保肛的“底线”呢？

日前，复旦大学附属上海市第五人民医院普外科承办的第二届浦江国际普通外科论坛在沪召开，针对胃肠外科等多个领域的技术新进展以及多学科诊疗模式进行深入探讨。大会主席、市五医院普外科主任医师柯重伟教授在接受采访时表示，目前五院的结直肠癌的腔镜手术率已超过80%。其中，不管是中高位直肠癌，还是低位直肠癌，保肛在技术层面上已经没有问题，尤其是最新开展的新的手术入路、全新的3D腹腔镜设备等，可实现更多病人的超低位保肛，其中肿瘤最低的距肛缘不足3cm。

“直肠虽短，却也可分上段、中段、下段，下段直肠与肛门相连，如果肿瘤长在直肠的下段，为了保住病人的性命，追求肿瘤的根治率，外科医生一般会选择给病人做一种称为Miles的手术，就是把肛门挖掉。”市五医院普外科医生王鑫介绍，医生随后会在病人肚子上开一个“造口”，病人肠子里的粪便直接从腹部引出体外，进到人工肛袋里。但是，由于没有了肛门括约肌，这种排便方式不受意识控制，粪便随时可能从腹部排出。最让病人无法接受的是，他们将一辈子靠肛袋生活，成为别人口中的“造口人”。

近年来，新辅助治疗的开展（让肿瘤开刀前缩小）；腹腔镜、3D腹腔镜乃至机器人手术系统的应用；经肛门手术入路、经肛门拖出式切除；经肛门手术平台、“Lone Star Retractor”暴露设备等专业器械，都使得低位保肛成为现实。低位直肠癌的病患在不降低生存率的前提下，能有机会保留肛门，提升生活质量。而随着对直肠的生理解剖、直肠癌的病理和生物学特性认识的加深，各种权威指南将直肠癌远端安全切缘从5cm改写为2cm，也有研究证实特定病人远端切缘保证1cm也可以被接受，且并不影响病人的生存率。距离，已经不是决定能否保肛的唯一因素。

柯重伟曾接诊了一名47岁的低位直肠癌女性患者，因直肠肿块距肛缘较近，跑了多家医院，均表示不能保留肛门。“病人的肿瘤位置的确非常低，已经超越了距齿状线2cm可保肛的底线。”柯重伟表示，保肛手术不取决于肿瘤距离肛门多远，更重要的是肿瘤侵润深度。患者没有淋巴结和远处转移证据，肿瘤特性相对好；通过3D腹腔镜联合经肛门直视下的手术操作，可以实现超低位直肠癌的经括约肌间切除，保证彻底根治的同时实现极限保留肛门功能。患者手术很成功，肛门也顺利保住。

但是，保肛手术不是盲目的，目前来讲并不是所有的病人都适合保肛。直肠癌保肛术必须在“生命第一，功能第二”的原则下实施。柯重伟表示，是否适合保肛关键还要看肿瘤的具体情况决定，包括肿瘤下缘与肛门内口上缘齿状线的距离、肿瘤的大小、肿瘤侵犯的深度以及是否有淋巴结转移，此外，还要考虑病人的身材、骨盆的宽窄以及保证安全长度等因素。而且，任何一种术式都会有利弊，尽管保住控便功能，但由于手术切除了部分或全部排便反射弧的感受器——直肠壶腹并且吻合口位置低就可能损伤内括约肌、手术可能造成周围神经损伤、吻合口狭窄及其周围组织瘢痕形成等，会使部分患者产生便频、控便能力差等症状。

总的来说，如果肿瘤处于早期，体积比较小，侵犯深度浅，即使位置很低也可以即达到肿瘤根治，又做到保肛；反之，如果肿瘤比较大，侵犯比较深，不仅不适合保肛，可能还需要先做放化疗后再行手术。不过，可以肯定的是，随着精准医疗模式的发展，在为患者延长生命的同时，患者术后的生活质量保障将成为外科医生努力的方向。

新民晚报记者 左妍